Aanmelden

Vul onderstaand formulier in om u aan te melden. Wij nemen vervolgens zo snel mogelijk contact met u op.

Patiëntenstop
Helaas kunnen wij op dit moment geen nieuwe patiënten inschrijven in onze praktijk. Omdat wij kwaliteitsvolle tandheelkunde willen blijven leveren, met voldoende aandacht en tijd per patiënt, zijn wij genoodzaakt een tijdelijke patiëntenstop in te voeren. Houdt onze website in de gaten wanneer wij weer nieuwe patiënten gaan inschrijven.

1. Persoonsgegevens

Achternaam *

Initialen *

Voornaam (a.u.b. vermelden bij kinderen)

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) *

Geslacht *
ManVrouw

BSN (Burgerservicenummer) *

2. Adresgegevens

Straatnaam + Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Plaats *

Telefoon thuis *

Telefoon werk

Telefoon mobiel

E-mail *

E-mail bevestigen *

3. Verzekeringsgegevens

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Begindatum verzekering

4. Algemene vragen

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.